众所周知,按服务收费的激励措施会导致不必要地利用患者服务。出于这个原因,雇主健康计划、Medicare Advantage 和 Standard Medicare 质量和基于价值的激励措施受到了欢迎。然而,这些基于价值的模型的复杂性导致提供者和卫生系统的结果好坏参半。提供者需要小心与谁合作以及如何设置模型。

美国卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 正在继续实施其战略,以帮助医疗服务提供者向医疗保险患者群体过渡到基于价值的报销模式。医生和卫生系统将面临越来越大的参与医疗保险“替代支付模式”和“基于医院价值的采购计划”的压力。积极的提供者和卫生系统将通过选择正确的 咨询服务合作伙伴 在不得不屈服于未来的按服务收费收入损失之前,确保获得额外的基于价值的报销。

什么是人口健康以及基于价值的护理的目标是什么?

人口健康,由 疾病控制中心 (CDC), “将重大的健康问题作为关注重点,并解决了分配资源以克服导致人口健康状况不佳的问题的方式。”

人口健康的目标是帮助协调卫生系统、医生、急性后实体、雇主、保险支付者和其他组织,共同努力改善我们所服务社区的健康结果。

The 司法部 (DOJ) 和联邦贸易委员会 (FTC) 还开发了一种称为临床综合网络(CIN)的人口健康模型。该模型被定义为“一个积极和持续的计划,由网络的医生参与者评估和修改实践模式,并在医生 [和医院] 之间建立高度的相互依赖和合作,以控制成本并确保质量。”

报销

向基于价值的护理的过渡围绕着重新校准医疗保健的衡量方式和支付方式。传统模式,称为按服务收费,只是根据医疗保健组织提供的服务分配报销。但在基于价值的护理中,报销取决于所提供护理的质量。由于基于价值的护理与患者的结果相关,因此更好的护理质量会导致更高的报销。

护理质量

DOJ 和 FTC 已批准 CIN 法律安排,允许医院、医生和急性后实体合作代表保险支付人、雇主、雇员和受益人提高护理质量。最成功的质量网络是由医生领导和专业管理的。通过与强大的行政领导者合作医生网络,可以实现最高质量的医生服务。医生在努力提高绩效方面承诺“汗水公平”。一些例子包括在委员会任职的医生以及加强他们的日常临床服务。

节约成本

面对节省成本的压力,医生团体、卫生系统、急性期后实体和保险支付人正在寻找创造性的方法来控制支出。与此同时,政府支付方和医疗保险正在加倍承担提供者风险合同。随着员工和消费者对价格的敏感度不断提高,自保雇主也将重点放在利用率控制上。

在增强其护理模式以包括基于价值的护理时,实践或卫生系统应考虑什么?为了帮助回答这个问题,我们将回顾这些基于价值的护理模式有何不同,以及它们相关的报销合同和潜在利益。

基于价值的护理与按服务收费 (FFS) 有何不同?

基于价值的计划奖励医疗保健提供者,以奖励他们通过雇主健康计划、Medicare Advantage 和标准 Medicare 保险范围提高他们为患者群体提供的护理质量。这些计划是改革医疗保健提供和支付方式的更大质量战略的一部分。基于价值的计划还支持由 CMS 定义的由三部分组成的“三重目标” 医疗保健改善研究所:

  • 为个人提供更好的护理质量
  • 为患者群体提供更好的健康体验
  • 更低的花费

基于价值的报销主要是增量的,是对当前按服务收费的报销的补充,因此很少有按比例损失的按服务收费收入来换取基于增量的基于价值的报销安排。但是,基于价值的报销模式下的增量付款要等到绩效期结束后才进行,这通常是三个月或 12 个月的期限(即按季度或按年支付)。

历史成本的基线被确定为基于价值的报销模型节省的起点。然后,当成本降低到基线阈值以下时,这些节省将在付款人和提供者之间共享。

有两种主要的方法用于奖励提供者的高质量服务:

  1. “共享储蓄”付款用于为特定人群实现总体成本节约。通常,这些节省在保险支付人和提供者之间平均分配。
  2. 为实现特定质量服务而向每位患者支付固定费用的质量倡议。

基于价值的护理模式有哪些类型?

大型自保雇主模式

CIN 组织为大型自保雇主健康计划(通常是特定市场中最大的雇主)提供行政、分析和护理管理支持。 CIN 与第三方管理员和经纪人/顾问密切合作,以实现共同目标并改善健康计划会员对最佳医师网络、护理管理/健康指导服务和健康激励计划的访问。在主要的“开放网络”模型中,没有新的健康计划需要建立,在这种情况下,SI Employer 模型在现有的 Employer Health 计划下运行。没有“狭窄的网络”来限制员工和受益人可用的提供者的数量。换句话说,员工可以自由选择他们的初级保健医生,并且仅在医师网络的归属成员上建立“基线”。在该模型中,报销方式一般为“共享储蓄”模型,如果集团未能降低成本,通常不存在下行(损失)风险。该模型的沟通计划的实施和推出通常与健康计划的开放注册期相吻合。

医疗保险优势

这些基于价值的报销模式通常包括共享储蓄支付和执行特定优质服务和计划的支付。此计划仅限于在参与的商业运营商(例如:Blue Cross Blue Shield、United Healthcare、Cigna、Aetna、Humana 等)注册的 Medicare 人群。这些计划属于 CIN 的 FTC 和 DOJ 模型的管辖范围,报销通常按季度和每年支付。

标准医疗保险、提供者捆绑合同、医疗保险共享储蓄计划

这些基于价值的程序由 CMS 提供。因此,它们是在“责任关怀组织”(ACO)模式下进行的。 ACO 模型与 CIN 模型非常相似;但是,CMS 在选择哪些质量计划以及何时向供应商付款方面没有提供足够的灵活性。这些计划主要提供“共享储蓄”报销奖励,并每年支付。

基于价值的护理模式有什么好处?

护理质量

基于价值的护理模式需要卫生系统和提供者为特定患者群体的利益协作和协调护理。如果执行得当,该模型和提供者将能够优化临床结果,从而使员工、受益人和订阅者更健康。还可以设置 ACO 和/或 CIN 来教育和指导员工如何更好地获得适当的护理。一个主要成果是采取积极主动的协作方法,为特定人群中的高危患者、员工和受益人提供优先护理。如上所述,最终目标是实现医疗保健的“三重目标”。

成本效率

参与上述各种基于价值的护理模式有几个成本效益。如果我们正确地开展工作,所有参与组织之间协调努力的结果之一就是为医生、医院和付款人节省了大量成本,这有时会让参与的提供者感到惊讶。因此,基于价值的护理模式通常会显着节省成本。为大型自保雇主为基于价值的护理模式做好准备所采取的重要步骤之一被称为“人口健康准备评估”。这些评估将衡量雇主和卫生系统以及提供者参与基于价值的模型的能力和准备情况。该评估还将揭示供应商服务的现有低效和过度利用。一些评估领域的例子包括:

  • 卫生系统的充分性采用提供者网络、社区医生网络和急性后网络
  • 护理管理团队的能力和计划
  • 定义的患者群体中高风险与风险上升与健康员工和受益人的混合。

信息技术和数据共享

基于价值的报销和护理模式的成功很大程度上取决于信息技术和数据共享的能力。理想情况下,质量数据和患者数据通过专用的 stand-alone 人口健康信息交换软件,导致提供者之间的交叉协作和相互依赖。这带来了许多好处,包括避免重复的程序/服务。这个专用的独立人口健康软件系统将在整个护理过程中共享信息,以便报告所有使用和护理管理工作 每周 ACO/CIN 护理管理团队、第三方管理员和医院的案例管理团队。然后报告数据 每月 医生网络领导和医院合作伙伴,以及 ACO/CIN 网络委员会(例如:合同和财务、质量和医生参与,以及董事会会议)。最后上报质量数据 quarterly 通过雇主和保险支付人和提供者之间的联合运营委员会会议。

更高的增量报销

提高护理质量的主要结果之一是减少不必要的使用并控制医疗保健成本。这导致实现显着的健康计划成本节约和相关的增量价值合同报销。节省成本的目的是在提高护理质量的同时实现,并且通常会在过去一个季度或一年内为提供者的服务带来额外的基于价值的报销和报酬。一个有效的基于价值的报销计划将使所有利益相关者组织一致,以追求更高的质量、更低的成本和增加对供应商的奖励。

向前进

基于价值的护理及其相关的增量报销正在获得动力,联邦政府致力于增加奖励、激励和报销,以提高给定市场中特定人群的护理质量。如前所述,CMS 将继续其战略,帮助提供者过渡到基于价值的报销模式,因此,提供者和卫生系统越早接受这种转变并为自己确保额外的基于价值的报销,他们就越不容易受到伤害,并且他们最不可能屈服于未来按服务收费收入的损失。

Our 人口健康服务 LBMC 的团队可以帮助您了解如何提高为您所在社区的员工和患者提供的护理质量,以及如何有资格获得基于价值的额外报销和奖励。 联系我们 to learn more.